Inschrijven

U kunt zich hier inschrijven voor "5th Dutch Diabetes Academy 2024" op 12-06-2024.

Het inschrijven voor 5th Dutch Diabetes Academy 2024 is gesloten. Gelieve onderstaand formulier NIET te gebruiken.

Het inschrijfgeld voor dit congres bedraagt € 50,00 (incl. BTW)

Wilt u zich inschrijven zoals u vermeld staat in het bigregister?
Aanspreekvorm:		Mevrouw     De heer
Titulatuur:
Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Telefoon:
E-mail:
U bent:		medisch specialist A(N)IOS - artsen (niet) in opleiding Kies een specialisme Anesthesioloog-pijnspecialistArts-onderzoekerCardioloogChirurgDermatoloogGeriaterGynaecoloogInternist-allergoloog-immunoloogInternist-endocrinoloogInternist-hematoloogInternist-nefroloogInternist-oncoloogInternist-overigeInternist-vasculair geneeskundigeKinderartsKlinisch fysicusKlinische chemieLongartsMDL-artsNeuroloogNucleair geneeskundigePatholoogPsychiaterRadioloogRadiotherapeutReumatoloogSEH-artsSpecialist ouderengeneeskundeSpecialist-overigeUroloogVaatchirurg Bent u een medisch specialist of A(N)IO: selecteer hierboven uw specialisme. huisarts apotheker/ziekenhuisapotheker verpleegkundig specialist verpleegkundige diabetes verpleegkundige met voorschrijfbevoegheid diabetes verpleegkundige zonder voorschrijfbevoegheid oncologie/urologie verpleegkundige met voorschrijfbevoegheid oncologie/urologie verpleegkundige zonder voorschrijfbevoegheid POH physician assistant trombosedienst laborant bedrijfsarts/ggz arts klinisch chemicus medisch immunoloog diëtist   (voor physician assistants geldt: kunt u naast uw BIG code ook uw NAPA nummer vermelden? Dat kan in hetzelfde tekstvak) Indien u zich niet kunt inschrijven omdat uw functie geblokkeerd is, dan kunt u zich helaas niet (meer) aanmelden voor deze cursus.
Naam ziekenhuis of praktijk:
Plaats:
BIG code:
		U kunt uw BIG-nummer vinden via de site: www.bigregister.nl. Het BIG-nummer bestaat uit 11 cijfers. Bestaat uw nummer uit 10 of 9 cijfers voeg dan 1 respectievelijk 2 keer een nul toe voor het nummer.
Betalingswijze:		Niet van toepassing (aanvinken indien er     geen inschrijfgeld is verschuldigd)
		iDEAL, creditcard of PayPal
		Eenmalige machtiging (SEPA)     (betalen via eenmalige machtiging niet mogelijk)
Tenaamstelling:  Adres:  Postcode:  Plaats:  IBAN nummer:    U kunt hierboven uw IBAN nummer of gewone rekeningnummer invoeren. BIC code:        Selecteer een bank voor uw BIC code. Staat deze er niet bij dan moet u zelf uw BIC code invullen.
Toestemming nodig i.v.m. Algemene verordening gegevens­bescherming (AVG) Akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform ons Privacy Statement/Annuleringsvoorwaarden en Sponsorbeleid. Dit vakje verplicht invullen: anders kunnen wij u helaas niet registeren.
Aanvulling:
		Let op: Mocht u na enkele uren geen bevestigingsmail ontvangen hebben, wilt u dan eerst even in uw spambox kijken? Met name gmail gebruikers ontvangen onze emails in de spambox. Excuus voor het ongemak.